ISBN: 3540427112
TITLE: Der Abrechnungsbetrug des Vertragsarztes
TOC:

Vorwort IX
Inhaltsverzeichnis XI
Abkrzungsverzeichnis XV
Einleitung 1
Gang der Untersuchung 7
A) Die gesetzlichen Grundlagen der Krankenversicherung 9
1) Voraussetzung zur Teilnahme des Arztes an der vertragsrztlichen Versorgung 9
II) Formen der vertragsrztlichen Praxisausbung 11
III) Die Rechtsverhltnisse zwischen Arzt, KV, Kasse und versichertem Patienten 13
IV) Anspruch des Versicherten 14
V) Die Kassen 15
VI) Pflichten des Vertragsarztes 16
1) Das persnliche Erbringen der Leistung 16
2) berweisungen 16
3) Art und Ma der rztlichen Versorgung 17
4) Einheitliche Qualifikationserfordernisse 19
VII) Organisation der Vertragsrzte 19
VIII) Abrechnungsregelungen 20
1) Bundesmantelvertrge 20
2) Einheitlicher Bewertungsmastab 20
3) Richtlinien der Bundesausschsse 21
4) Gesamtvertrge 21
IX) Die Zahlung der Gesamtvergtung von der Kasse an die KV 22
1) Charakter der Gesamtvergtung 22
2) Errechnung der Gesamtvergtung 22
X) Die Verteilung der Gesamtvergtung durch die KV auf die rzte nach dem HVM 27
XI) Prfung der Abrechnung 31
1) Prfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit 31
2) Plausibilittskontrolle 33
3) Wirtschaftlichkeitsprfung 38
XII) Entscheidung der KV durch Honorarbescheid 40
XIII) Abrechnung der KV gegenber der Kasse 40
B) Kategorien der Begehungsweisen 43
I) Abrechnung nicht erbrachter Leistungen ohne Erhhung der Gesamtvergtung 43
II) Abrechnung nicht erbrachter Leistungen mit Erhhung der Gesamtvergtung 47
III) Falschberechnung zuknftiger Gesamtvergtung im Gesamtvertrag 47
IV) Falschberechnung zuknftiger Honorare im HVM 50
V) Abrechnung vom Arzt nicht persnlich erbrachter, medizinisch indizierter, erfolgreicher Leistungen mit Erhhung der Gesamtvergtung 51
VI) Arzt im verdeckten Angestelltenverhltnis 51
VII) Abrechnung unwirtschaftlicher Leistungen 53
C) Untersuchung der Kategorien 55
I) Abrechnung nicht erbrachter Leistungen ohne Erhhung der Gesamtvergtung 55
1) Tuschung ber Tatsachen 55
2) Irrtum 56
a) Irrtum eines Mitarbeiters der KV 56
b) Tatschlicher Grad der regelmigen geistigen Vorstellung der Angestellten bei der KV 58
c) Positive Fehlvorstellung und Nichtwissen mageblicher Tatsachen 62
d) Irrtum als spiegelbildliche Umkehrung tuschungsrelevanter Tatsachen 66
e) Grad der berzeugung des Prfers der KV 68
f) Irrtum des Prfers bei der Kasse 73
3) Vermgensverfgung der Kasse 74
4) Kausalitt des Irrtums fr die Vermgensverfgung der Kasse 75
5) Verfgung der KV ber eigenes Vermgen 77
6) Verfgung der KV ber das Vermgen der ordnungsgemabrechnenden Vertragsarzte 82
7) Vermgensschaden der ordnungsgem abrechnenden Vertragsrzte 86
8) Dreiecksbetrug 88
9)Ergebnis 91
II) Abrechnung nicht erbrachter Leistungen mit Erhhung der Gesamtvergtung 91
1) Kausalitt des Irrtums fr die Vermgensverfgung bezglich der Kasse 91
2) Vermgensschaden der Kasse 91
III) Falschberechnung zuknftiger Gesamtvergtung im Gesamtvertrag 93
1) Nebentterschaftliehe Begehung der Tuschungshandlung 93
2) Irrtum der Kasse 94
3) Vermgenverfgung 95
4) Vermgensschaden 97
5) Die konkrete Vermgensgefhrdung 104
6) Der Eingebungsbetrug 105
VI) Falschberechnung zuknftiger Honorare im HVM 108
1) Tuschung, Irrtum 108
2) Vermgensverfgung 109
3) Vermgensschaden nach objektivem und objektivindividuellen Schadensbegriff 112
4) Vermgensschaden nach anderen Schadensbegriffen 115
5) Die konkrete Vermgensgefhrdung 115
V) Abrechnung vom Arzt nicht persnlich erbrachter, medizinisch indizierter, erfolgreicher Leistungen mit Erhhung Gesamtvergtung 116
1) Tuschungshandlung und Irrtum ber Tatsachen, Vermgensverfgung 116
2) Kompensation der Vermgensminderung 117
a) Saldierung nach dem objektiven und dem objektiv-individuellen Schadensbegriff 117
aa) Befreiung der Kasse von einer Verbindlichkeit gegenber der KV 117
bb) Vollstndige Befreiung der Kasse von einer Verbindlichkeit gegenber dem Versicherten 119
cc) Teilweise Befreiung der Kasse von einer Verbindlichkeit gegenber dem Versicherten 124
dd) Definition der persnlichen Leistungsausfhrung 127
b) Saldierung nach dem subjektiven Schadensbegriff 134
c) Saldierung nach dem weiteren Schadensbegriff 135
VI) Arzt im verdeckten Angestelltenverhltnis 137
1) Betrug zum Nachteil der Kasse durch Abrechnung erbrachter Leistungen im Fall der Begrndung des Beschftigungsverhltnisses nach Zulassungserteilung 137
a) Tuschung ber die Zulassungsvoraussetzungen der freien Praxisausbung 137
b) Tuschung ber Zulassungsvoraussetzungen der rztlichen Niederlassung 143
c) Unrichtigkeit der konkludenten Behauptung 146
aa) Behauptung der Einrichtung der Sprechstelle 146
bb) Behauptung der rztlichen Unabhngigkeit 146
cc) Behauptung der Niederlassung in eigener Praxis 148
d) Irrtum und kausale Vermgensverfgung 148
e) Schaden nach dem objektiv-individuellen Schadensbegriff 149
aa) Wertindikation durch formale Innehabung der Zulassung 149
bb) Wert der freiberuflichen Leistung 152
cc) Wert der in rztlicher Niederlassung erbrachten Leistung 153
f) Schaden nach anderen Schadenslehren 160
g) Ergebnis 161
2) Betrug zum Nachteil der Kasse durch Abrechnung erbrachter Leistungen im Fall des Bestehens eines Beschftigungsverhltnisses vor Zulassungserteilung 162
a) Tuschung 162
b) Irrtum und Vermgensverfgung 162
c) Vermgensschaden 163
d) Identitt des Getuschten des Verfgenden und des Geschdigten 168
3) Betrug zum Nachteil der brigen Antragsteller im Fall des Bestehens eines Beschftigungsverhltnisses vor Zulassungserteilung 170
a) Vermgensverfgung bei Vergabe eines unbeschrnkt freien Sitzes 170
b) Vermgensverfgung bei Vergabe eines beschrnkt freien Sitzes 174
c) Vermgensschaden des verdrngten Antragstellers bei Vergabe eines unbeschrnkt freien Sitzes 175
d) Vermgensschaden des verdrngten Antragstellers bei Vergabe eines beschrnkt freien Sitzes 176
e) Dreiecksbetrug 177
4) Betrug zum Nachteil der Antragsteller durch Abrechnung erbrachter Leistungen im Fall der Begrndung eines Beschftigungsverhltnisses nach Zulassungserteilung 178
a) Tuschung 178
b) Vermgen 182
VII) Abrechnung unwirtschaftlicher Leistungen 183
1) Tuschung 183
a) Form der Erklrung 183
b) Erklrung einer Tatsache 184
aa) Wirtschaftlichkeit als uere Tatsache 184
bb) berzeugung des Arztes von der Unwirtschaftlichkeit als innere Tatsache 190
2)Irrtum 192
3) Vermgensverfgung 193
4) Vermgensschaden der Kasse nach dem objektiv-individuellen Schadensbegriff 193
a) Behandlung einer nicht gegebenen Krankheit 194
b) Unwirtschaftliche Behandlungsart einer Krankheit 195
aa) Wirtschaftliche Leistung im Sinne der GKV 196
bb) Verhltnis von Leistungsrecht und Leistungserbringungsrecht 200
cc) Satzungslsung des 6. Senats des BSG 201
dd) Normenvertragslsung des 1. Senats des BSG 206
ee) Zusammenfassung 210
c) Unwirtschaftliches Behandlungsma einer Krankheit 211
D) Zusammenfassung der Ergebnisse 217
I) Abrechnung nicht erbrachter Leistungen ohne Erhhung der Gesamtvergtung 217
II) Abrechnung nicht erbrachter Leistungen mit Erhhung der Gesamtvergtung 218
III) Falschberechnung zuknftiger Gesamtvergtung im Gesamtvertrag 218
IV) Falschberechnung zuknftiger Honorare im HVM 218
V) Abrechnung vom Arzt nicht persnlich erbrachter, medizinisch indizierter erfolgreicher Leistungen mit Erhhung der Gesamtvergtung 219
VI) Arzt im verdeckten Angestelltenverhltnis 219
1) Betrug zum Nachteil der Kasse durch Abrechnung erbrachter Leistungen im Fall der Begrndung des Beschftigungsverhltnisses nach Zulassungserteilung 219
2) Betrug zum Nachteil der Kasse durch Abrechnung erbrachter Leistungen im Fall des Bestehens eines Beschftigungsverhltnisses vor Zulassungserteilung 220
3) Betrug zum Nachteil der brigen Antragsteller im Fall des Bestehens eines Beschftigungsverhltnisses vor Zulassungserteilung 220
4) Betrug zum Nachteil der brigen Antragsteller durch Abrechnung erbrachter Leistungen im Fall der Begrndung eines Beschftigungsverhltnisses nach Zulassungserteilung 221
VII) Abrechnung unwirtschaftlicher Leistungen 221
VIII) Schlussbemerkung 222
Literaturverzeichnis 223
END
