ISBN: 3540236910
TITLE: Wirtschaftlickeitsprfung bei Zahnrzten
AUTHOR: Bahner
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Inhaltsbersicht
1 Sinn und Zweck der Wirtschaftlichkeitsprfung 1
2 Das Wirtschaftlichkeitsgebot 17
3 Verfahrensgrundstze der Wirtschaftlichkeitsprfung 31
4 Zuflligkeitsprfung / Stichprobenprfung 67
5 Einzelfallprfung 77
6 Statistische Vergleichsprfung 91
7 Einwendungsmglichkeiten des Zahnarztes 139
8 BEMA-Abrechnungsziffern im Einzelnen 155

9 Ergebnis der Wirtschaftlichkeitsprfung 275
10 Reaktionsmglichkeiten des Zahnarztes 297
11 Disziplinar- und strafrechtliche Konsequenzen 323
12 Anhang 331
13 Rechtsprechungsverzeichnis 345
14 Literaturverzeichnis 361
15 Stichwortverzeichnis 367

Inhaltsverzeichnis
1 Sinn und Zweck der Wirtschaftlichkeitsprfung 1
1.1. Einleitung 1
1.2. Medizinische Behandlung in der GKV 2
1.2.1. Prinzip der Solidarversicherung 2 
1.2.2. Beitragspflicht und Versicherungsleistungen 4
1.2.3. Anspruch auf zahnrztliche Behandlung4
1.2.4. Ausschluss bestimmter Leistungen 5
1.2.5. Leistungsbegrenzung durch Festzuschsse 5
1.3. Das Sachleistungsprinzip in der GKV 7
1.3.1. Medizinische Versorgung durch Leistungserbringer 7
1.3.2. Anspruch auf Sach- und Dienstleistungen 8
1.3.3. Konkretisierung des Leistungsanspruchs durch die Zahnrzte 9
1.3.4. Bindung der Krankenkasse an die Therapieentscheidung 10
1.3.5. Leistungsbegrenzung durch Wirtschaftlichkeitsgebot 11
1.4. Vergtung der zahnrztlichen Leistungen 13 
1.4.1. Der Honoraranspruch des Zahnarztes 13
1.4.2. Fehlende Anreize zur Leistungsbeschrnkung 14
1.5. Die Wirtschaftlichkeitsprfung als Korrektiv 15
2 Das Wirtschaftlichkeitsgebot 17
2.1. Grundlagen 17
2.2. Kriterien des Wirtschaftlichkeitsgebotes 18
2.2.1. Zweckmigkeit der Leistungen 18
2.2.2. Ausreichende Leistungen 20
2.2.3. Notwendigkeit der Behandlung 21
2.2.3.1. Vergleichbare Begriffe 21
2.2.3.2. Schwierige Abgrenzung im Einzelfall 22
2.2.4. Wirtschaftlichkeit (im engeren Sinne) 23
2.2.5. "Wirtschaftlich" heit nicht "billig" 24
2.3. Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebotes 25
2.3.1. Rechtliche Manahmen 25
2.3.2. berprfung des Wirtschaftlichkeitsgebotes 25
2.3.2.1. Vor Leistungserbringung 25
2.3.2.2. Nach Leistungserbringung 26
2.4. Zulssige Beschrnkung der Berufsfreiheit 27
2.4.1. Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts 27
2.4.2. Spannungsfeld zwischen Therapiefreiheit und Sparzwngen 28
3 Verfahrensgrundstze der Wirtschaftlichkeitsprfung 31
3.1. Rechtsgrundlagen der Wirtschaftlichkeitsprfung 31
3.1.1. 106 SGB V und Wirtschaftlichkeitsprfungs-Verordnung 31
3.1.2. Prfvereinbarung 32
3.1.3. Richtlinien zur zahnrztlichen Behandlung 34
3.2. Weitere Regelungen 35
3.2.1. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden 35
3.2.2. Qualittssicherung 36
3.2.3. Bundesmantelvertrag-Zahnrzte 37
3.3. Prfgremien 38
3.3.1. Prfungs- und Beschwerdeausschuss 38
3.3.2. Der unabhngige Vorsitzende 39
3.3.3. Kammern und gemeinsame Ausschsse 40
3.3.4. Geschftsstellen der Prfgremien 41
3.4. Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprfung 43
3.4.1. Vorgaben des  106 SGB V 43
3.4.2. Abgrenzungsfragen 44
3.5. Prfmethoden der Wirtschaftlichkeitsprfung 46
3.5.1. bersicht 46
3.5.2. Zulssigkeit weiterer Prfmethoden 47
3.5.3. Neuregelung durch die Gesundheitsreform 2004 47
3.6. Einleitung des Prfverfahrens 49
3.6.1. Einleitung ohne Prfantrag 49
3.6.2. Einleitung nach Prfantrag 49
3.6.3. Vorauswahl 50
3.6.4. Frist und Verjhrung 51
3.7. Durchfhrung des Prfverfahrens 52
3.7.1. Beteiligte des Verfahrens 52
3.7.2. Datenbermittlung 52
3.7.2.1. Rechtliche Vorgaben 52
3.7.2.2. Zweifel an der Richtigkeit der Daten 53
3.7.3. Neues Quartal - neue Prfung 54
3.7.4. Prfarzt und Prfbericht 55
3.7.5. Nichtffentlichkeit des Verfahrens 56
3.7.6. Beurteilungs- und Ermessensspielraum der Prfgremien 56
3.7.7. Aufsicht und Haftung der Vorstnde 57
3.8. Verfahrensrechte des Zahnarztes 58
3.8.1. Rechtliches Gehr 58
3.8.2. Recht auf Akteneinsicht 59
3.8.3. Rechtsbeistand und anwaltliche Vertretung 60
3.9. Besonderheiten der zahnrztlichen Wirtschaftlichkeitsprfung 62 
3.9.1. Vermehrbare und nicht Vemehrbare Leistungen 62
3.9.2. Prfungsrelevante Leistungen 63
3.9.3. Parodontose-Behandlungen 64
3.9.4. Ausschluss der Wirtschaftlichkeitsprfung 65
4 Zuflligkeitsprfung / Stichprobenprfung 67
4.1. Neuregelung durch die Gesundheitsreform 2004 67
4.1.1. Sinn und Zweck der Zuflligkeitsprfung 68
4.1.2. Gegenstand der Zuflligkeitsprfung 69
4.1.3. Richtlinien zur Zuflligkeitsprfung 69
4.2. Zuflligkeitsprfung als Auswahlverfahren 70
4.2.1. Auswahlkriterien 71
4.2.2. Konsequenz der Auswahlentscheidung 71
4.2.3. Datenbermittlung 72
4.2.4. Vorauswahl 73
4.3. Erffnung des Prfverfahrens 74 
4.3.1. Prfmethoden in der Zuflligkeitsprfung 74 
4.3.2. Prfmanahmen 74 
4.3.3.Zuflligkeitsprfung als Damoklesschwert 75
5 Einzelfallprfung 77
5.1. Grundlagen 77
5.1.1. Durchfhrung der Einzelfallprfung 77
5.1.2. Varianten der Einzelfallprfung 78
5.1.3. Vorteile der Einzelfallprfung 79 
5.1.4. Nachteile und Schwierigkeiten der Einzelfallprfung 80 
5.2. Strenge Einzelfallprfung 81 
5.3. Reprsentative / eingeschrnkte Einzelfallprfung 82
5.3.1. Grundlagen 82
5.3.2. Voraussetzungen der reprsentativen Einzelfallprfung 83 
5.4. Beispielhafte Prfung von Einzelfllen 84
5.5. Die zahnrztliche Behandlung in der Einzelfallprfung 86
5.5.1. Bedeutung der Einzelfallprfung 86
5.5.2. Beurteilung zahnrztlicher Nachbehandlungen 86
5.5.3. Beweisunsicherheit der Einzelfallprfung 87
5.5.4.Vorrang der statistischen Vergleichsprfung 88
6 Statistische Vergleichsprfung 91
6.1. Grundlagen 91
6.1.1. Begrifflichkeiten 92
6.1.2. Bisherige Regelprfmethode und ihre Vorteile 92
6.1.3. nderungen durch die Gesundheitsreform 2004 93
6.1.4. Notwendigkeit der Regelung in der Prfvereinbarung 94
6.2. Fallzahl, Fallwert und Statistik 95
6.2.1. Fallzahl 95
6.2.2. Fallwert 95
6.2.3. Statistik 96
6.3. Annahmen der statistischen Vergleichsprfung 98
6.3.1. Wirtschaftliche Behandlungsweise aller Zahnrzte 98
6.3.2. Vergleichbares Abrechnungsverhalten 99
6.3.3. Vertikalvergleich mit eigenen Werten 100
6.4. berschreitungskategorien nach der Rechtsprechung 102
6.4.1. Grundlagen 102
6.4.2. Normale Streuung 103
6.4.3. bergangszone 103
6.4.4. Offensichtliches Missverhltnis 105
6.4.5. Die Gau'sche Normalverteilung 106
6.4.6. Beurteilungsspielraum der Prfgremien 108
6.5. Vergleich von Leistungssparten und Einzelleistungen 110
6.5.1. Gesamtfallwert als Aufgreifkriterium 110 
6.5.2. Vergleich von Leistungssparten 110
6.5.3. Vergleich von Einzelleistungen 112 
6.5.3.1. Grundlagen 112
6.5.3.2. Voraussetzungen 112
6.5.3.3. Grundleistungen 113
6.5.3.4. Fachgruppentypische Einzelleistungen 114
6.5.3.5. Notwendigkeit einer zuverlssigen Vergleichsbasis 114
6.5.3.6. Grenzwerte 116
6.5.3.7. Besondere Wrdigung der Gesamtumstnde 117
6.6. Bildung der Vergleichsgruppe 119
6.6.1. Vergleichsgruppe nach Fachgebieten 119
6.6.1.1. Grundlagen 119
6.6.1.2. Oralchirurgie 120
6.6.2. Verfeinerung nach Schwerpunktbildung 121
6.6.3. Auswirkungen von Zusatzbezeichnungen 123
6.6.4. Gre und Homogenitt der Vergleichsgruppe 124
6.6.5. Beurteilungsspielraum der Prfgremien 125
6.7. Funktion der Grenzwerte 127
6.7.1. Einleitung der Wirtschaftlichkeitsprfung 127
6.7.2. Vermutung der Unwirtschaftlichkeit 127
6.7.2.1. Grundlagen 127
6.7.2.2. Anscheinsbeweis und Beweislastumkehr 128
6.7.2.3. Geringfgige ber- oder Unterschreitung 129
6.8. Das Erfordernis einer intellektuellen Prfung 131
6.8.1. Notwendigkeit eines typischen Geschehensablaufs 131
6.8.2. Bercksichtigung der konkreten medizinischen Behandlung 131
6.8.3. bereinstimmung der Leistungsbedingungen 132
6.8.4. Zeitpunkt der intellektuellen berprfung 132
6.9. Darlegungspflicht und Sachverhaltsaufklrung 133
6.9.1. Darlegungspflicht des Zahnarztes 133
6.9.2. Dokumentation und Schweigepflicht 134
6.9.3. Folgen einer unterlassenen Mitwirkung 135
6.9.4. Sachverhaltsaufklrung durch die Prfgremien 136
6.9.5. Grenzen der Aufklrungspflicht 137
7 Einwendungsmglichkeiten des Zahnarztes 139
7.1. Praxisbesonderheiten 139
7.1.1. Was sind Praxisbesonderheiten? 139
7.1.2. Homogenes Leistungsspektrum 140
7.1.3. Die unterschiedlichen Typen einer Zahnarztpraxis 141
7.1.4. Zahnrztliche Praxisbesonderheiten 142
7.1.5. Anfngerpraxis 143
7.1.6. Weitere mgliche Praxisbesonderheiten 144
7.2. Was sind keine Praxisbesonderheiten? 145
7.3. Anerkennung von Praxisbesonderheiten 147
7.3.1. Nachweis der Praxisbesonderheiten 147
7.3.2. Bercksichtigung von Praxisbesonderheiten 147
7.3.3. Ermittlung der Mehrkosten 149
7.4. Kompensatorische Einsparungen 151
7.4.1. Grundlagen 151
7.4.2. Kausaler Zusammenhang 151
7.4.3. Nachweis der Kausalitt 152
7.5. Darstellung der prfrelevanten BEMA-Leistungen 154
8 BEMA-Abrechnungsziffern im Einzelnen 155
8.1. BEMA-Nr. 1 (Ber) 155
8.2. BEMA-Nr. 01 (U) 159
8.3. BEMA-Nr. 03 (Zu) 162
8.4. Allgemeines zur Rntgendiagnostik 164
8.5. BEMA-Nr.  925a (R2) 170
8.6. BEMA-Nr.  925b (R5) 172
8.7. BEMA-Nr.  925e (R8) 174
8.8. BEMA-Nr.  925d (Stat) 176
8.9. BEMA-Nr.  935d (OPG) 178
8.10. BEMA-Nr. 8 (ViPr) 181
8.11. BEMA-Nr. 10 (Z) 184
8.12. BEMA-Nr 12 (bMF) 187
8.13. BEMA-Nrn. 13a - 13d (F1 - F4) 192
8.14. BEMA-Nr. 16 (St) 201


8.15. BEMA-Nr. 23 (EKr) 203
8.16. BEMA-Nr. 25 (Cp) 205
8.17. BEMA-Nr. 26 (P) 209
8.18. BEMA-Nr. 28 (VitE) 213
8.19. BEMA-Nr. 31 (Trepl) 217
8.20. BEMA-Nr. 32 (WK) 220
8.21. BEMA-Nr. 34 (Med) 224
8.22. BEMA-Nr. 35 (WF) 226
8.23. BEMA-Nr. 38 (N) 230
8.24. BEMA-Nrn. 40,41 a, 41 b (1, L1, L2) 234
8.25. BEMA-Nrn: 43,44 (X1, X2) 241
8.26. BEMA-Nr. 45 (X3) 245
8.27. BEMA-Nr. 46 (XN) 249
8.28. BEMA-Nr. 47a (Ostl) 252
8.29. BEMA-Nr. 49 (Exz1) 255
8.30. BEMA-Nr. 50 (Exz2) 258
8.31. BEMA-Nr. 105 (Mu) 261
8.32. BEMA-Nr. 106 (sK) 265
8.33. BEMA-Nr. 107 (Zst) 269
8.34. Parodontose-Behandlung 271
9 Ergebnis der Wirtschaftlichkeitsprfung 275
9.1. Keine Beanstandung 275
9.2. Beratung des Zahnarztes 276
9.2.1. Bisherige Rechtslage 276
9.2.2. nderungen durch die Gesundheitsreform 276
9.2.3. Gebot der sorgfltigen Abwgung von Prfmanahmen 277
9.3. Vergleich zwischen Zahnarzt und Prfgremium 278
9.3.1. Grundstzliches 278
9.3.2. Praktischer Verlauf des Vergleichsangebotes 280
9.3.2.1. Beispiel aus der Praxis 280
9.3.2.2. Anwaltliche Empfehlung 281
9.3.3. Anfechtungsmglichkeit durch KZV und Krankenkassen 282
9.3.3.1. Keine sofortige Bindungswirkung des Vergleichs 282
9.3.3.2. Klagevoraussetzungen gegen Vergleich 283
9.3.3.3. Keine Bindungswirkung zu Lasten des Zahnarztes 284
9.4. Honorarkrzung 285
9.4.1. Ermessensspielraum hinsichtlich des Krzungsumfangs 285
9.4.2. Pflicht zur Honorarkrzung durch die Prfgremien 286
9.4.2.1. Beispiel 1: Honorarkrzung eines Kieferorthopden 287
9.4.2.2. Beispiel 2: Honorarkrzung eines Zahnarztes 287
9.4.3. Kein Ermessen in Bezug auf fehlendes Verschulden 288
9.4.4. Vertrauensschutz nur im Ausnahmefall 289
9.4.5. Zulssige Schtzung des Krzungsbetrages 290
9.5. Erlass eines Prfbescheids 291
9.5.1. Der Prfbescheid als Verwaltungsakt 291
9.5.2. Formelle Anforderungen 291
9.5.3. Begrndungspflicht der Prfgremien 292
9.5.3.1. Reichweite der Begrndungspflicht 292
9.5.3.2. Grenzen der Begrndungspflicht 294
9.5.3.3. Begrndungsfrist 295
10 Reaktionsmglichkeiten des Zahnarztes 297
10.1. Annahme der Honorarkrzung 297
10.2. Rechtsschutzmglichkeiten 298
10.3. Widerspruch 299
10.3.1. Grundlagen 299
10.3.2. Widerspruchsfrist 300
10.3.3. Aufschiebende Wirkung des Widerspruchs 301
10.3.4. Das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss 302
10.3.5. Verschlechterungsmglichkeit zu Lasten des Zahnarztes 303
10.4. Klage vor dem Sozialgericht 305
10.4.1. Grundlagen 305
10.4.2. Klagefrist und Rechtsbehelfsbelehrung 305
10.4.3. Keine aufschiebende Wirkung der Klage 306
10.4.4. Klagebefugnis und Rechtsschutzbedrfnis 307
10.4.4.1. Klagebefugnis des Zahnarztes 307
10.4.4.2. Klagebefugnis der KZV und Krankenkassen 308
10.4.5. Form, Klageantrag und Klagegegner 309
10.4.6. Besetzung des Gerichts 309
10.4.7. Gegenstand der gerichtlichen berprfung 311
10.4.7.1. berprfung des Abwgungsvorgangs 311
10.4.7.2. Bindung an die rechtmige Ermessensentscheidung 312
10.5. Berufung, Revision und Sprungrevision 313
10.5.1. Berufung vor dem Landessozialgericht 313
10.5.2. Revision vor dem Bundessozialgericht 314
10.5.2.1. Grundlagen 314
10.5.2.2. Statthaftigkeit der Revision 315
10.5.2.3. Notwendige Prozessvertretung und Begrndung 316
10.5.3. Sprungrevision zum Bundessozialgericht 317
10.6. Kosten des Verfahrens 319
10.6.1. Verfahrenskosten der Wirtschaftlichkeitsprfung 319
10.6.2. Anwaltskosten im Widerspruchsverfahren 319
10.6.3. Verfahrens- und Anwaltskosten im Gerichtsverfahren 320
10.6.4. Kostenerstattung durch die Rechtsschutzversicherung 322
11 Disziplinar- und strafrechtliche Konsequenzen 323
11.1. Disziplinarbefugnisse der KZV 323
11.1.1. Disziplinarverfahren wegen Unwirtschaftlichkeit 323
11.1.2. Antrag und Verfahren 324
11.2. Entziehung der KZV-Zulassung 325
11.2.1. Strung des Vertrauensverhltnisses 325
11.2.2. Verhltnismigkeit der Manahme 326
11.3. Stellen zur Bekmpfung von Fehlverhalten 328
12 Anhang 331
12.1. Magebliche Vorschriften zur Wirtschaftlichkeitsprfung 331
12.2. Auszug aus dem BEMA-Kurzverzeichnis 2004 341
12.2.1. In Kapitel 8 ausfhrlich behandelte BEMA-Ziffern 341
12.2.2. In Kapitel 8 erwhnte weitere BEMA-Ziffern 342
13 Rechtsprechungsverzeichnis 345
13.1. Urteile des Bundesverfassungsgerichts 346
13.2. Urteile des Bundessozialgerichts 347
13.3. Urteile des Landessozialgerichts 356
13.4. Urteile des Sozialgerichts 358
14 Literaturverzeichnis 361
END
