ISBN: 3540256911
TITLE: Der rztliche Abrechnungsbetrug
AUTHOR: Hellmann/Herffs
TOC: 

Abkrzungsverzeichnis XIII
Literaturverzeichnis XVII
A. Gesetzliche Krankenversicherung 1
1. Die Rechtsverhltnisse zwischen Arzt, KV, Kasse und versichertem Patienten 1
II. Anspruch des Versicherten 2
III. Die Kassen 3
IV. Voraussetzung zur Teilnahme des Arztes an der vertragsrztlichen Versorgung 4
V. Formen der vertragsrztlichen Praxisausbung 5
Vl. Pflichten des Vertragsarztes 8
1. Das persnliche Erbringen der Leistung 8
2. Art und Ma der rztlichen Versorgung 8
3. Qualifikationserfordernisse 10
4. berweisungen 10
VII. Organisation der Vertragsrzte 11
VIII. Abrechnungsregelungen 11
1. Bundesmantelvertrge 11
2. Einheitlicher Bewertungsmastab 12
3. Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschuss 12
4. Gesamtvertrge 12
5. Integrierte Versorgung 13
IX. Die Gesamtvergtung 13
1. Charakter der Gesamtvergtung 13
2. Errechnung der Gesamtvergtung 14
3. Die Verteilung der Gesamtvergtung auf die rzte nach dem HVM/HVV 17
X. Prfung der Abrechnung 19
1. Prfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit 19
2. Plausibilittsprfung 21
3. Wirtschaftlichkeitsprfung 24
4. Honorarbescheid der KV an den Arzt 26
5. Stellen zur Bekmpfung von Fehlverhalten 26
XI. Abrechnung der KV gegenber der Kasse 27
B. Die private Krankenversicherung 31
I. Wesentliche Grundstze der Privatliquidation 31
II. Die privaten Kostentrger 37
C. Kategorien der Begehungsweisen und Beispiele 39
I. Abrechnung nicht erbrachter Leistungen 39
II. Falschberechnung zuknftiger Gesamtvergtungen im Gesamtvertrag und HVV 41
III. Abrechnung nicht persnlich erbrachter Leistungen 43
IV. Arzt im verdeckten Anstellungsverhltnis 43
V. Abrechnung unwirtschaftlicher bzw. medizinisch nicht notwendiger Leistungen 44
Vl. Fehlende Weitergabe von Zuwendungen 45
VII. Honorarverzicht 47
VIII. Fehlende Minderung nach  6 a GOA 48
IX. Nichtbeachtung des Zielleistungsprinzips 49
D. Materiellrechtliche Problematiken der GKV-Kategorien 51
I. Abrechnung einer nicht erbrachten Leistung 52
1. Tuschung 52
2. Irrtum 52
3. Kausalitt des Irrtums fr die Vermgensverfgung 54
4. Vermgensschaden der ordnungsgem abrechnenden Vertragsrzte 56
II. Falschberechnung zuknftiger Gesamtvergtungen 58
1. Tuschung durch den Arzt und Irrtum der Kasse 58
2. Vermgensverfgung 58
3. Vermgensschaden 59
4. Der Eingehungsbetrug 61
III. Falschberechnung zuknftiger Honorare im HVV 62
l. Tuschung, Irrtum 62
2. Vermgensverfgung 63
3. Vermgensschaden 64
IV. Abrechnung nicht persnlich erbrachter Leistungen 67
1. Tuschung, Irrtum und Vermgensverfgung 67
2. Kompensation der Vermgensminderung 67
a) Befreiung der Kasse von einer Verbindlichkeit gegenber dem versicherten Patienten 67
b) Definition der persnlichen Leistungserbringung 71
V. Arzt im verdeckten Angestelltenverhltnis 76
1. Tuschung ber die Zulassungsvoraussetzungen der freien Praxisausbung 76
a) Tuschung ber Berufsausbung in freier Praxis 76
b) rztliche Niederlassung 81
c) Vorliegen einer GbR als Form der Berufsausbung 81
2. Irrtum und kausale Vermgensverfgung 84
3. Schaden 84
a) Anspruch auf die Gesamtvergtung 85
b) Wert der erbrachten Leistung 86
Vl. Abrechnung unwirtschaftlicher Leistungen 91
1. Tuschung 91
a) Wirtschaftlichkeit als Tatsache 91
b) Form der Erklrung 92
2. Irrtum 94
3. Vermgensverfgung und Vermgensschaden 94
a) Behandlung einer nicht gegebenen Krankheit 95
b) Unwirtschaftliche Behandlungsart einer Krankheit 95
c) Unwirtschaftliches Behandlungsma einer Krankheit 103
VII. Keine Weitergabe von Zuwendungen 104
1. Tuschung 104
2. Irrtum, Vermgensverfgung, Schaden 108
VIII. Exkurs: Unwirtschaftliche Verordnungsweise 111
1. Sachverhalt und Entscheidung des BGH 111
2. Eigene Stellungnahme 112
E. Materiellrechtliche Problematiken der Privatliquidation 117
I. Abrechnung nicht erbrachter Leistungen 118
1. berhhter Steigerungsfaktor 118
2. Unrichtige Analogziffer 119
II. Nicht persnlich erbrachte Leistungen 121
1. Tuschung und Irrtum 121
2. Vermgensverfgung, Vermgensschaden 127
III. Arzt im verdeckten Angestelltenverhltnis 132
l. Tuschung ber den Umstand der rztlichen Niederlassung 132
2. Ergnzende berlegungen 135
a) Irrtum 135
b) Schaden 137
c) Subjektiver Tatbestand 139
IV. Abrechnung medizinisch nicht notwendiger Leistungen 141
1. Tuschung, Irrtum 141
2. Vermgensverfgung, Vermgensschaden 143
V. Keine Weitergabe von Zuwendungen 145
1. Tuschung, Irrtum, Vermgensverfgung 145
2. Schaden 146
VI. Honorarverzicht 147
1. Objektiver Tatbestand des  263 StGB 147
2. Absicht zur Verschaffung eines Vermgensvorteils 148
VII. Fehlende Minderung nach  6 a GO 149
VIII. Nichtbeachtung des Zielleistungsprinzips 151
F. Strafverfahren wegen Abrechnungsbetruges 153
I. Geltung des allgemeinen Strafprozessrechts 153
II. Ermittlungsverfahren 153
l. Einleitung des Ermittlungsverfahrens 153
a) Strafanzeige oder Strafantrag 153
b) Amtliche Wahrnehmung 154
c) Anzeigepflicht der Kassenrztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen 154
d) Materiell-strafrechtliche Konsequenzen der Anzeigepflichten aus  81a Abs. 4, 197a Abs. 4 SBG V 155
2. Zeitpunkt der Verfahrenseinleitung 158
3. Durchfhrung des strafrechtlichen Ermittlungsverfahrens 159
4. Das Nebeneinander strafrechtlicher Ermittlungen und sozialrechtlicher Abrechnungsprfung 160
5. Die staatsanwaltschaftliche Ermittlungsttigkeit 162
a) Auskunftsanspruch gegenber Behrden 162
b) Eigene Ermittlungshandlungen 164
6. Grundrechtsbeeintrchtigende Ermittlungsmanahmen 168
a) Untersuchungshaft 168
b) Durchsuchung 173
c) Amtliche Sicherstellung von Gegenstnden und Vermgensbestandteilen (Beschlagnahme) 175
7. Rechte des Beschuldigten und seines Verteidigers 178
a) Mitwirkungsverweigerungsrecht 178
b) Rechtliches Gehr 178
c) Verteidigerkonsultationsrecht 180
d) Beweisantragsrecht 181
e) Anwesenheitsrechte 182
f) Akteneinsichtsrecht 183
g) Verkehrsrecht mit dem Beschuldigten 184
B. Abschluss des Ermittlungsverfahrens 184
a) Einstellung mangels hinreichenden Tatverdachts 185
b) Klageerzwingungsverfahren 185
c) Einstellung aus Opportunittserwgungen bei Geringfgigkeit 186
d) Einstellung von Nebenstraftaten 189
e) Antrag auf Erlass eines Strafbefehls 190
f) Anklageerhebung 191
111. Zwischenverfahren 191
1. Funktion des Zwischenverfahrens 192
2. Verteidigung im Zwischenverfahren 192
a) Mngel der Anklageschrift 192
b) Fehlen des hinreichenden Tatverdachts 193
c) Vorliegen eines Verfahrenshindernisses 194
d) Anregung einer Einstellung aus Opportunittsgrnden 194
3. Entscheidung des Gerichts 194
a) Erffnungsbeschluss 195
b) Nichterffnungsbeschluss 196
c) Einstellungsbeschluss 196
IV. Hauptverfahren 196
1. Vorbereitung der Hauptverhandlung 196
2. Gang der Hauptverhandlung 198
3. ffentlichkeitsgrundsatz 198
4. Absprachen 199
a) Zulssigkeit 200
b) Voraussetzungen 201
c) Konsequenzen der Absprache 202
d) Unwirksamkeit eines Rechtsmittelsverzichts 203
5. Umfang der Beweisaufnahme 204
6. Die abschlieende Entscheidung 204
V. Rechtsfolgen 205
1. Geldstrafe 205
2. Freiheitsstrafe 206
3. Berufsverbot 207
4. Berufsgerichtliche Sanktionen 208
5. Widerruf oder Ruhen der Approbation 208
6. Entzug oder Ruhen der Vertragsarztzulassung 209
END
